秋實

    據(jù)《工人日報》報道，“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”本屬于婦科類診療項目，但一些男性患者卻產(chǎn)生了此類醫(yī)保費用?！扒傲邢俅殴舱癯上瘛薄坝坞x前列腺特異性抗原測定”本屬于男科類診療項目，但一些女性患者居然產(chǎn)生了此類醫(yī)保費用。近期，國家醫(yī)保局曝光一批醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生給男性患者做婦科類診療以及給女性患者做男科類診療的欺詐騙保行為。

    宮腔、前列腺等帶有性別特征用語的診療項目，普通人一眼就能看出不能男女混淆，這么明顯的作假，醫(yī)院何以敢為？從媒體的調(diào)查可以看出，這些主要是因為作假多了來不及掩飾，或者以為監(jiān)管不會注意到，干脆就不必掩飾。這說明，某些醫(yī)院“混淆性別”如此明目張膽，主要是因為打擊缺乏足夠震懾力。

    過去曾出現(xiàn)過“老大爺被做婦科檢查”“婦女被診斷前列腺炎”等離奇現(xiàn)象，人們大多當(dāng)笑話看，醫(yī)院則以“模塊復(fù)制出錯”或“醫(yī)生書寫錯誤”等來解釋。應(yīng)該說，醫(yī)院解釋的現(xiàn)象是可能發(fā)生的，現(xiàn)在寫病歷、開處方、寫檢查報告單等都有現(xiàn)成模塊，醫(yī)生將前一名患者的內(nèi)容復(fù)制粘貼，就容易鬧出上述笑話。

    然而，類似“笑話”的背后，很可能隱藏著騙保行為。發(fā)現(xiàn)了是“笑話”，沒有發(fā)現(xiàn)就可實施分解或串換項目，比如將不能報銷的某種男性項目，串換成能夠報銷的女性項目等。如此公然作假，基金監(jiān)管人員應(yīng)該容易發(fā)現(xiàn)，但也要看到，通過人工發(fā)現(xiàn)孤立的錯漏容易，要想發(fā)現(xiàn)大量同類現(xiàn)象則幾乎不可能。孤立的錯漏容易解釋，也難以給予太重的懲罰，導(dǎo)致違法成本遠(yuǎn)不及欺詐騙保所得，某些醫(yī)院就會無所顧忌。

    只有監(jiān)管能夠?qū)γ總€診療項目做到絲分縷析，才能將類似不正?，F(xiàn)象逐一列出。問題在于，從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人手都很緊張，且面臨著監(jiān)管對象眾多、資金量龐大以及每天產(chǎn)生海量結(jié)算數(shù)據(jù)等情況，再加上要想發(fā)現(xiàn)一個項目串換成兩個或多個項目，監(jiān)管人員必須對每個科室的所有診療項目都十分熟悉，幾乎沒有人能夠擁有這樣超能力。因此，靠人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核，難以對類似騙保行為進行有效監(jiān)管。

    毫不夸張地說，擁有這種超能力的只有人工智能。去年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，提出實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w。此次國家醫(yī)保局曝光多家醫(yī)院混淆性別使用醫(yī)?；?，相關(guān)線索正是由國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)的。今年6月至7月，國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局，不依靠其他線索，單純運用大數(shù)據(jù)模型，發(fā)現(xiàn)山西5家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題。類似案件預(yù)示著，醫(yī)保基金監(jiān)管或?qū)⑦M入全面智能化時代。

    國家醫(yī)保局近期密集發(fā)布大數(shù)據(jù)模型監(jiān)管的成功案例，除了展現(xiàn)醫(yī)保智能審核的巨大威力之外，對于醫(yī)療機構(gòu)和個人也具有很強的警示意義。在人工智能技術(shù)高度發(fā)達的當(dāng)前，別說混淆性別使用醫(yī)?；?，隱藏更深的騙保行為也終將浮出水面。類似案例既彰顯了相關(guān)部門維護“救命錢”安全的決心，更是監(jiān)管能力顯著提升的體現(xiàn)。在醫(yī)保智能監(jiān)管等多種監(jiān)管手段日益完善的當(dāng)下，“手莫伸、伸手必被捉”應(yīng)成為全社會對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本期待。